日付: [日付を入力]

施術者名: [施術者の名前]

施術を受ける方の名前: [受け手の名前]

私は、以下の事項に同意の上、[施術者の名前]による整体施術を受けることに同意します。

1.施術内容の理解: 私は、施術内容、期待される効果、および可能性のあるリスクについて十分に説明を受け、理解しています。

2.健康状態の開示: 私は、過去および現在の健康状態、持病、アレルギー、施術に影響を与えうるその他の重要な健康情報を正確に開示しました。

3.リスクの承諾: 私は、整体施術に伴うリスクを理解し、これらのリスクを受け入れます。

4.同意の撤回: 私は、いつでも施術を中止する権利を有しており、施術の継続について不安や疑問を感じた場合は、直ちに施術を停止してもらえることに同意します。

5.秘密保持: 私の健康情報および施術に関する情報は、法律で許可される範囲内でのみ開示されることに同意します。

この同意書に署名することにより、私は上記の事項に同意し、自発的に整体施術を受けることを選択しました。

施術を受ける方の署名: ___________________ 日付: _________________

施術者の署名: ___________________ 日付: _________________