【日付】

【同意者の氏名】（以下、「同意者」という。）

【住所】

【連絡先（電話番号・メールアドレス）】

【SNS運営者または掲載者の氏名・団体名】（以下、「掲載者」という。）

【住所】

【連絡先（電話番号・メールアドレス）】

本同意書は、同意者が掲載者に対し、以下の内容について同意するものです。

掲載内容: 同意者は、掲載者が【具体的な掲載内容（写真・動画など）】をSNS上に掲載することに同意します。

掲載目的: 上記掲載内容は、【掲載の目的】のために使用されます。

掲載期間: 掲載期間は【開始日】から【終了日】までとします。特段の事情がない限り、この期間を超えての使用はいたしません。

著作権: 掲載される写真・動画の著作権は【著作権の所在を明記】とします。ただし、SNSへの掲載にあたり、同意者は掲載者に対して必要な著作権の使用許諾を無償で行います。

個人情報の取り扱い: 掲載者は、同意者の個人情報を適切に管理し、同意者の承諾なく第三者に開示または提供しないことを約束します。

撤回: 同意者は、重大な理由により、本同意書に基づく掲載の撤回を求めることができます。その場合、掲載者は速やかに掲載内容を削除します。

その他: 【その他、合意した事項があれば記載】

以上の内容に同意の上、本同意書に署名・捺印します。

【同意者署名】

【掲載者署名】