同意書

新型コロナウィルスの感染拡大防止のため、施設の利用にあたって以下項目に同意します。

1.　2週間以内に海外渡航していません。

2.　2週間以内に新型コロナウィルス感染者との濃厚接触はありません。

3.　発熱・咳・倦怠感・味覚障害・嗅覚障害はありません。

4.　当施設で感染が確認された場合、氏名等の情報を調査機関へ情報開示・お客様にご連絡することに同意します（感染拡大防止の用途以外で第三者へ情報提供は致しません）。

利用日時	　　　　　月　　日　　時　（～　　時）

お名前		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先		　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号・メールアドレス）