同意書 新型コロナウィルスの感染拡大防止のため、施設の利用にあたって以下項目に同意します。 1. 2週間以内に海外渡航していません。 2. 2週間以内に新型コロナウィルス感染者との濃厚接触はありません。 3. 発熱・咳・倦怠感・味覚障害・嗅覚障害はありません。 4. 施設の利用にあたっては、 ・消毒ジェルの利用 ・マスクの利用 ・ソーシャルディスタンス(約2メートル)の徹底 ・控えめな会話 を遵守します。 5. 当施設で感染が確認された場合、氏名等の情報を調査機関へ情報開示・お客様にご連絡することに同意します(感染拡大防止の用途以外で第三者へ情報提供は致しません)。 利用日時 月 日 時 (~ 時) お名前 連絡先 (電話番号・メールアドレス)